福岡で在宅介護・自立支援をサポート
内容
利用者の家族構成やサービス内容の守秘義務違反疑惑
発生原因及び問題点
利用者の細か家族構成を知るのは ホームヘルパーだけだ という利用者の思い込みから今回の苦情へ発展した。
今後の行動指針
利用者の生活環境、家族構成、利用者自身の既生暦など外部に漏洩できない事を再度ミーティングで末端のヘルパーへ指導伝達する。また、今回の様な思い込みに発展するような事例は活動報告書やヘルパーとのヒアリングにより事前に訪問するなどして、防止に努めたい。
事業所としての対応
利用者とヘルパーとの信頼関係やコミュニケーションの在り方が問題と考える。ミーティングで事例課題として指導したい。
内容ヘルパーのサービス不履行
発生原因及び問題点
利用者からの連絡で未訪問が発覚。シフト確認を怠っていたことが最大の原因である
今後の行動指針
利用者数の増加に伴いシフトの確認漏れや、各ヘルパーの思い込みなどのリスクが想定される。リスクヘッジのために日常から予防策として、業務日誌、活動報告終了の架電、そのためにメールシステムなどを導入しているが機能していないことも原因の１つとして考えられる。サービス不履行したヘルパーの緊張感の欠落が最大の問題であるが、事業所のサポート体制なくしては、この問題は解決されない。
事業所としての対応
利用者へ謝罪。時間の変更での対応をお願いしたがキャンセルとなる。サービス提供責任者は担当ヘルパーへ事業所来所を促し、事故報告の記録を指示。ヒアリングにより今後の事故防止について注意した。
内容
新人ヘルパー同行訪問を管理者が忘れる。事前に事務員が気付き担当者へ連絡したので
サービスに支障はでなかった。
発生原因及び問題点
特段の問題点はないが管理者のうっかりした｢ボンミス｣
翌日はシフトを確認していたが、早朝より利用者宅へ直行訪問したため朝礼で再確認できて
いなかった。
今後の行動指針
日中の業務管理体制を整える。
①うっかりのど忘れがないように全員でシフトはチェックするようにする。
②今出来ることは後回しにせず、すぐ実行する。
③朝礼を実施できなくても申し送りは確実に行う。
所感
利用者や連携機関に迷惑はかかっていないが、引き継ぐヘルパーからの不信感をかってし
まう事がある。仕事をお願いする立場の管理者が上記のような管理体制では困る。
また、朝礼をやや軽視しているように感じる。朝礼では本日の注意事項、詳細な申し送りを
伝えたり、確認する場所である事を認識されたい。
内容
博多南第三ＳＴの利用者である Ａ様 の１月サービス分の利用者負担金を、よく酷似した別
の違う利用者である Ｂ様 の口座より引落手続きを行った。
発生原因及び問題点
利用者名と口座振替の名義の確認を怠ったことが大きな原因である。
全ステーション利用料金の口座振替管理を徹底させていなかったことも今回の事故に結びつ
いた。
今後の行動指針
①各ステーションの利用者負担金管理表の再構築
②本社では事務手続きに専念し、各ステーションで利用者の負担金支払管理を集約する
事業所としての対応
２月分の利用料金の口座振替手続きを当月１０日に実施したときに前月分のミスが発覚。
即時、博多南第三ＳＴの野崎管理者及び淺川事務へ事故報告。
同日野崎管理者より電話にて Ｂ様 へ謝罪。１１日指定する口座へ返金。
Ａ様 には１月を含めた２ヶ月分の利用料金引落の確認及び謝罪を１１日午前１１時にキー
パーソンである長男様に伝え了承を得る。
指導内容及び今後の対応
口座振替の利便性と危険性について再度認識する必要がある。各ステーション管理者及び
事務へ理解を求めながら利用者負担金（口座振替）管理表を早急に作成しルーチン業務に
取り入れたい。現在、Ｂ様 の介護サービス提供は実施されておらず、利用中止されている
利用者の管理にも問題があり至急改善するように指示。
Ｂ様 へは事業所として事故内容を直接説明する必要があるため 野崎管理者が１１日午後
に本人様及びその家族を訪問し直接今回の顛末を報告した。
内容
活動報告書を事業所に直接持参せずＦＡＸにて受け付けた。
ＦＡＸ送信先が別の良く似た番号へ送信されていた。
発生原因及び問題点
活動報告書には本人を確定できる情報は氏名以外記載されていないので、悪用されるケースはないが活動報告書は本来事業所に持参し、利用者の支援経過を報告するという性質を持っている事を事業所の担当者、ヘルパー自身が理解していないことから今回の事故につながった。
今後の行動指針
ＦＡＸによる活動報告書の送信は全事業所全面停止を再確認及び再徹底。
事業所としての対応
①誤送信先へのお詫び
②ＦＡＸでの活動報告書提出を前面禁止
③３月度「サービス提供責任者会議」「常勤会議」「非常勤ミーティング」で再徹底する。
社長コメント
上記のような事故は言語道断であり、その後の対応が不適切である。
緊急を要する案件については該当事業所管理者が所定の様式に従い、各事業所へ緊急
連絡を実施するべきであり、また着信先へのお詫びは勿論であるが、事故の状況などいち
早く担当ケアマネージャー、及び利用者本人その家族へ報告する義務を怠っている。
活動報告書については、以前紛失、盗難などのリスクを考えて利用者情報は最小限にする
という基で作成しているため、あらゆる事故が起こっても本人を特定する要素はなく悪用され
ることはないが 訪問介護事業所としての責務を履行していないことについては厳重に注意
した。
介護の現場から事故を無くすということは皆無である。大切なことは、マニュアルに沿った事故後の対応、再発を防ぐ具体策の話し合い。事故報告書の早期提出。又、状況を簡潔に表現できる文章力。事故記録としての報告書保持。
上記の作業が終了して事故報告は終了する。利用者やその家族に対しての配慮は勿論であるが、ヘルパーは意図的に行った行為ではない。ヘルパーである本人を叱責するのではなく、本人はヘルパーであることを強く伝え指導していくべきものと考える。あってはならないことですが、無くてはならない物が「事故報告」。この事故報告が介護の現場を育ててくれる。
龍野和浩
内容
足元を確認しないまま歩行介助を行った為に、利用者が床に置いてあった木箱に足の脛を接触さ打撲及び擦り傷を負わせる
発生原因及び問題点
基本的な問題は「慣れ」と「注意力」である。居室内での歩行介助では、この慣れと注意力がやや欠けやすい環境にあるという認識がヘルパーに足りないことが大きな問題である。出来るだけ利用者との話し合いの元で、環境の整備、予測される事故などを事前に利用者及びその家族と話し合う必要がある。
今後の行動指針
今回の問題においては初歩的なミスであり、歩行介助ルートの置物や突起物への注意は、介護計画及び手順書以前であるサービス前のヘルパーとしての心得不足指摘される。全職員に該当する事案なので全事業所ヘルパーミーティングで「サービス活動前の環境整備」について議題に掲げ再発を防ぐ。
事業所としての対応
①管理者、サービス提供責任者は担当ヘルパーからの着電後現場へ急行。
②同時に担当ヘルパーは打撲及び擦り傷、心身の状況を確認し処置を行った。
③管理者はキーパーソンに架電により事故報告を行い、状況説明。
大事には至ってないがその後の経過を活動報告書などで詳しく報告するよう指示。又必要があれば受診を促す。
内容
認知症利用者における徘徊行動。捜索１時間後自宅から１ｋｍ離れた地域で保護され大事
には至らなかった
発生原因及び問題点
要介護３で認知症利用者であることから問題行動や徘徊について予測される事故を防止す
るため万全の体制を整えてサービスにあたっていたが、自宅から遠く離れる場所への移動
は無いと安心していた面は十分に反省すべきところである。
今後の行動指針
施設に入ることで不穏状態となり、暴力や破壊行動をとるということで、施設を退去以後在宅
生活を維持してきた。しかし、認知症の進行状況を常に把握し在宅生活が生命の危険を
及ぼすと判断されたら、行政各所の協力も頂きながら強制的に施設入所を視野に入れる必
要がある。
事業所としての対応
１、事業所スタッフを総動員し自宅周辺を捜索する
２、事情を知る包括支援センターへ連絡し、各民生委員への捜索の依頼を行う
３、日没すると更に捜索が困難となり本人の生命の危険を懸念し１７：３０分警察へ捜索願い
を行った。
指導内容及び今後の対応について
ヘルパーへ精神状態の観察及び徘徊の程度を更に把握し報告を充実させる。
名札付の服を着用しているかの確認また、当日の服装など記憶にとどめるだけではなく
サービス活動報告書へ記録するよう指示。
今後、今回の様な徘徊が確認された場合は、強制入所を考えると共に、介護放棄した家族
へのかかわりを強く求めたい。
最後に今回の事故は事前に予測できた案件で、「まさか」よりも「もしも」の意識が職員全員
に伝わって迅速に行動が取れたことは評価したい。
内容
入浴見守り時の利用者様転倒
発生原因及び問題点
入浴準備に伴い浴室内の温度調整及タイルの保温確保による行為で、浴床濡れによる
転倒危険の注意促し、声賭け不足が今回の事故につながった。
今後の行動指針
本人様のADLから単独の入浴はやや困難と判断。入浴サービスについては、生活援助内
の見守りサービスではなく、身体介助でのサービスで対応するよう事業所内で、サービス
提供責任者以下担当ヘルパー５名でカンファレンスを開催し担当ケアマネージャーへ
サービス内容の変更を訴求する。
事業所としての対応
事故時の緊急連絡手順に沿って、直ちに現場へ急行。事故発生から３０分以内で利用者宅
を訪問し状況を確認。幸いに大事には至らなかったが、本人様へ謝罪。外科受診を促し
たが、既に痛みも癒え平静を保っておられたので退室させて頂いた。事業所ではその後の
本人の身体状況の観察を指示した。
これらの事故については日常予測することが可能な案件であり、特に冬季の入浴の在り方
には社内でもう一度、協議する必要があると感じた。また、ヘルパーから日頃の活動報告書
のみではなく、更に詳しい利用者情報を収集できるツールの取り入れにより、予測される事
故を事前に防げる対策を整えたい。
内容
利用者様の希望がにより手足の爪を切っていたところ、左足中指の爪を切り過ぎてしまった。少し出血がみられた為、絆創膏にて処置を行った。
発生原因及び問題点
作業時間の管理ミスによりサービス手順が前後してしまい、慌てたことが原因。
今後の行動指針
事前に当日の最優先作業手順を利用者に伝える確認を得る事、作業時間配分を考え余裕をもって爪きり作業を実施するよう指示。
事業所としての対応
ヘルパーより連絡を受け直ちに利用者宅へ訪問し謝罪を行った。利用者本人からかえって恐縮され更にヘルパーを気遣って頂いた。担当ケアマネジャーにも事故報告書を提出し今後の事故発生防止を約束した。担当したヘルパーだけではなく、全ヘルパーに共通することなので、事故報告書を基にミーティングで注意を促す。
