福岡で在宅介護・自立支援をサポート
内容
介護計画書に記載されていないサービスを利用者から依頼され、墓参りに同行した
発生原因及び問題点
墓参りは介護保険上認められないサービスだったということを認識しておらず、利用者からの依頼を安易に受けた。
今後の行動指針
介護保険制度定義、介護計画書、活動手順書の意味や内容の指導強化。突発的な作業要求があった場合は、単独で判断せず、必ず事業所へ連絡を入れることを強く指導。
事業所としての対応
担当ヘルパーおよび利用者へ事実確認を取った後、担当ケアマネージャーへは、サービス単位の請求取り消しを報告。担当ヘルパーには事故報告書を提出させる。
ヘルパーミーティングで今回の事故報告を取り上げ、再発防止を促した。事例の報告最中に首をかしげるヘルパーが多数おり、介護保険でできるサービスおよび介護計画書の意義を理解していると感じられた。しかし、未だナンセンスな事故が発生すると言うことは、指導が足りず、緊張感が欠落していると考えられるので、今後も継続して指導徹底していく。
内容
利用者宅で生活援助サービス中に自身（ヘルパー）が作業時に、バランスを崩して椅子の
背もたれ部を破損してしまった。
発生原因及び問題点
落ち着いて作業していたが、作業時の安全確認及び注意力が散漫であった。
今後の行動指針
作業前の環境整備を十分に整えサービスにあたる
事業所としての対応
夕方のサービスだったことと、報告を受けたのが１９：００を過ぎていた為、訪問での謝罪では
なく架電にて謝罪。弁償の旨を申し出たが、心配しなくてよいとのお言葉賜り解決。
後日、サ責は利用者宅へ直接訪問し謝罪を行う。
所感
博多第三ステーションでは直近事故が多く、気の緩みが見受けられる。又、事故報告書の
内容が浅く、事故後の報告書提出に至るまでのスピードがあまりにも遅い。本人も含め、利
用者に与える危害や、事業所に与える損害を深く考える必要あり。
ルール上の事故報告書提出ではなく、再発防止の事故報告書提出に務めること！
田中
内容
入浴見守り中の転倒事故
発生原因及び問題点
利用者の意向で距離をおいての見守り介助だったが、本人のADL（視力の低下）などを十分に考慮してサービス内容の見直しや、サービス内容の説明を本人に訴求すべきだったと反省します。
今後の行動指針
事故の報告は担当ケアマネージャーに即日報告済。今後のサービス内容の見直しや作業効率を高め事故が発生しないように安全面の配慮を心がける。
事業所としての対応
転倒後、応急処置を施す。大事をとり、本人に受診をすすめるも大丈夫とのことで、キーパーソン（ご主人）に報告謝罪を行った。事故や安全面の配慮、リスクの予測に対しての理解を深め再発防止に努めます。
内容
突然のヘルパーの休暇が入り、代行ヘルパー調整に時間がかかり、３０分遅れでのサービス開始となる
発生原因及び問題点
突発的な問題にも対応できる準備不足が大きな問題であった
今後の行動指針
すべての利用者に迷惑がかからないように、万全なシフト調整、ヘルパースケジュール管理を強化していく
事業所としての対応
当日事情と謝罪を行った。突然の事態に困惑したが、利用者側に立てば言い訳にならない。ヘルパースケジュール管理を強化したい
内容
サービスシフト点検が不十分であったためサービス不履行が発生した。
発生原因及び問題点
月末月初と言うこともあり、気持に余裕がなく、業務に追われていたためシフト把握が不十分であった。
今後の行動指針
サービス提供前日に最終確認を行うもの他ない。同じミスを犯さないように心がける。
事業所としての対応
発覚直後本人家族へ謝罪。担当するヘルパーは常勤職員でありシフトの見落としが無いよう事業所内での再確認再徹底を図る。
内容
サービスキャンセルしたにも関わらず、当日の利用者負担金請求が行われていた。
発生原因及び問題点
作業効率を優先させてしまったために、修正点検の作業が疎かになった。
今後の行動指針
通常使用するキャンセル日報を再度確認全員で確認することでミスの防止に努める。
事業所としての対応
連絡を受けた直後、管理者および提供責任者でキーパーソンである家族に謝罪。請求した利用料金はすでに口座振替されいた為、２５日に再度訪問し、差額を返金した。外部からはいる連絡内容は単独で保有せず、職員全員が共有するように心がける。また、当日の全サービスはサービス日報にて再度点検する。
内容
実習生の受け入れミス
発生原因及び問題点
シフト調整時に、利用者宅、担当ヘルパーへの連絡は行っていたが、肝心な同行する実習生に連絡を怠り実習不履行となる。
今後の行動指針
実習生の受け入れ体制には事前に十分な配慮が必要とされるため、帰社前と、当日の始業前に再度確認を徹底してまいります。
事業所としての対応
前回の事故報告でも同じような連絡ミス、報告漏れなどの初歩的なミスが連発しており、厳重に注意した。仕事内容の大小は関係なく、計画を緻密に建て予定通り遂行させる努力をお願いしたい。
本社 龍野和浩
内容
利用者のサービスへ同時に２人のヘルパーが訪問する
発生原因及び問題点
シフト調整時の連絡ミスという初歩的なミス。
今後の行動指針
シフトの調整ミスや連絡については、ヘルパーが事業所に対する不信感は多大なものである。また、同時に２人のヘルパーが利用者を訪問したら 利用者はどんな気持ちになるか考えていただきたい。
事業所としての対応
最近博多南第三ステーションでは、連絡ミス、報告漏れなどの初歩的なミスが連発している。管理者の気の緩みなのか、集中力不足なのか・・・・いづれにしてもだらしがない。今一度制度の仕組みと、連携の重要さを認識する必要がある。忘れていた、うっかりしていたでは済まされる問題ではない。
本社 龍野和浩
内容
事業所の独断的な判断でサービス履行時間を変更。利用者と担当する居宅ＣＭへの報告及び連絡を忘れていた為、利用者よりＣＭを通じて苦情が出た。
発生原因及び問題点
サービス時間変更に伴う連絡伝達をヘルパーとしか取っておらず、利用者、ＣＭへの報告を忘れるという初歩的なミス。
今後の行動指針
備忘録帳への記載。一日の重要課題の反復。事務職員との更なる連携を徹底する。
事業所としての対応
利用者及び担当ＣＭへ報告と謝罪を行う。翌日も再度訪問し利用者との信頼回復に努めた。
総合的に判断すれば、事業所側の都合によりサービス時間を変更する等の行為は言語道断であり、利用者本位のサービスという認識に欠けているのではないか？やむを得ず、時間変更などが生じる場合でも、まずは利用者の意向を伺った上で、ケアマネージャーに報告することは、基本であり今回の件は職務怠慢に値する。今後の報告、連絡、相談は当然の事ながら更に、深く利用者のサービス内容を追求していく事で、信頼回復に努めて頂きたい。
本社 田中貞之
内容
月半ばより同居家族が居たにも係わらずサービスを実施していた
発生原因及び問題点
ヘルパー及びケアマネージャーの利用者生活環境の把握、洞察、報告もれ
今後の行動指針
昨今の介護保険制度では、同居家族がいる場合の訪問介護サービス利用についてはよほどの理由がない限り適用されないことを、ＣＭ、訪問介護事業所職員全員が理解していないといけない。又、活動報告書には利用者のＡＤＬのみではなく、「生活環境」も見逃してはならない。少しでも変化を感じたら管理者、サ責へ逐一報告する必要がある。
事業所としての対応
月半ばからでも、同居家族がいたことは事実であり、当月の介護報酬は未請求指示を出す。管理者及び、サ責、担当ＣＭより始末書徴求。
